Form Pengaduan

NIK *
Masukkan NIK*
Nama *
Masukkan Nama Lengkap*
Email *
Masukkan Alamat Email
No.Telp *
Masukkan No.Telp
Isi Pengaduan *
Masukkan Details Pengaduan
Upload Bukti Pengaduan
Maximum file size: 1 MB
Unggah Foto
Nama Lengkap *
Tempat Lahir
Tanggal Lahir *
Alamat
No. HP *
No. KTP *
Email
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Pernyataan
Saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota " Koperasi Desa Merah Putih Selodono". Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga dan semua kebijakan yang ditetapkan oleh pengurus serta aturan lain yang berlaku di Koperasi Desa Merah Putih Selodono dengan penuh Tanggung Jawab. Bersedia membayar Simpanan Pokok sebesar Rp. 100.000 dan Simpanan Wajib sebesar Rp. 10.000/bulan sejak menjadi anggota.
Upload Foto KTP *
Maximum file size: 512 MB