Nama Lengkap: *
Nomor KTP / NIK:
Nomor HP (WhatsApp Aktif): *
Alamat Email:
Alamat Lengkap Pemasangan:
RT / RW:
dusun / desa:
Pilih Paket Internet:
Paket Lainnya (dibawah paket standar):
Untuk paket Lebih murah
Tanggal Pemasangan:
Apakah mau Migrasi pindah layanan atau pasang baru?
Apakah lokasi sudah tersedia Colokan listrik?
Upload Foto / Scan KTP:
Maximum file size: 512 MB
Saya menyetujui pemasangan layanan internet oleh Mitra KDMP Selodono sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku.
Saya menyetujui promo diskon 100% untuk biaya instalasi dan 1 bulan pertama gratis baik untuk baru atau migrasi (promo berlaku 1–31 Agustus 2025).

Form Pengaduan

NIK *
Masukkan NIK*
Nama *
Masukkan Nama Lengkap*
Email *
Masukkan Alamat Email
No.Telp *
Masukkan No.Telp
Isi Pengaduan *
Masukkan Details Pengaduan
Upload Bukti Pengaduan
Maximum file size: 1 MB
Unggah Foto
Nama Lengkap *
Tempat Lahir
Tanggal Lahir *
Alamat
No. HP *
No. KTP *
Email
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Pernyataan
Saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota " Koperasi Desa Merah Putih Selodono". Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga dan semua kebijakan yang ditetapkan oleh pengurus serta aturan lain yang berlaku di Koperasi Desa Merah Putih Selodono dengan penuh Tanggung Jawab. Bersedia membayar Simpanan Pokok sebesar Rp. 100.000 dan Simpanan Wajib sebesar Rp. 10.000/bulan sejak menjadi anggota.
Upload Foto KTP *
Maximum file size: 512 MB